Welkom
bij het registratieformulier voor nieuwe inschrijvingen.

Wilt u zich aanmelden als nieuwe patient?
Vul dan het formulier in en neem uw identiteitskaart mee tijdens uw eerste bezoek.

Reeds ingeschreven bij een andere huisarts?
Geen probleem. Vraag uw vorige huisarts om uw medische gegevens aan ons door te geven.

Om dubbele inschrijvingen te voorkomen, is het belangrijk, dat u zichzelf uitschrijft bij uw vorige huisarts.

Inschrijvingsformulier nieuwe patienten
  1. Adres gegevens
  2. Patient gegevens
Voeg een familie-lid toe op het zelfde adres
Hartelijk dank voor uw interesse in onze praktijk. Op dit moment hebben wij het maximale aantal patiŽnten bereikt, dat wij aan kunnen met behoud van de service die wij willen leveren. Voorlopig is de praktijk gesloten voor nieuwe patiŽnten.